Bevérzett hydrokele sürgősségi ellátása

Szerző: Var­ga Dá­ni­el Tóth Sán­dor Ár­pád Flas­kó Ti­bor Be­nyó Má­tyás

BE­VE­ZE­TÉS

Hydro­ke­lérôl a he­re tu­ni­ca va­gi­na­li­sá­nak vis­ce­ra­lis és pa­ri­e­ta­lis le­me­ze kö­zött fel­hal­mo­zó­dó kó­ros mennyi­sé­gû fo­lya­dék ese­tén be­szé­lünk. Kon­ge­ni­tá­lis vagy sze­kun­der mó­don ala­kul­hat ki. A sze­kun­der for­mát gyul­la­dás, tra­u­ma, da­ga­na­tos fo­lya­mat vagy me­gelôzô mû­tét vált­ja ki. Egyik leggya­ko­ribb iat­ro­gén oka a va­ri­co­ke­lec­to­mia, mely­nek kü­lön­bözô mû­té­ti meg­ol­dá­sai ese­tén más-más arány­ban for­dul elô (Jung­wirth, 2012). Fel­te­hetôen a me­sot­hel ál­tal ter­melt szal­ma­sár­ga, ala­csony fe­hér­je­tar­tal­mú, zsír­csep­pe­ket tar­tal­ma­zó fo­lya­dék ki­vá­lasz­tó­dá­sa és fel­szí­vó­dá­sa kö­zöt­ti di­na­mi­kus egyen­súly fel­bo­ru­lá­sa ve­zet an­nak fel­sza­po­ro­dá­sá­hoz.
A hydro­ke­le le­het egy- vagy két­ol­da­li. Az érin­tett ol­da­lon a scro­tum bôre ki­si­mult, fo­lya­dék­gyü­lem ész­lel­hetô fi­zi­ká­lis vizs­gá­lat so­rán, a he­re bal­lo­tál­ha­tó. Az el­vál­to­zás nagy­sá­ga vál­to­zó, el­ha­nya­golt ese­tek­ben akár em­ber­fej­nyi mé­ret­ûre is megnôhet. Ult­ra­hang-vizs­gá­lat so­rán fo­lya­dék­fel­sza­po­ro­dást lá­tunk a he­re kö­rül, mely echo­men­tes sáv­ként je­le­nik meg a ké­pen. Ez a vizs­gá­lat a kü­lön­bözô scro­ta­lis kór­ké­pektôl va­ló dif­fe­ren­ci­á­lás­ban  is  se­gít­sé­get  nyújt­hat  (Tóth, 2014).
An­nak el­len­ére, hogy be­nig­nus el­vál­to­zás, és se­bé­szi meg­ol­dá­sa elek­tív mû­tét se­gít­sé­gé­vel tör­té­nik, a be­teg­ség sú­lyos szövôdmé­nyek­kel is jár­hat. Eset­be­mu­ta­tá­sunk so­rán egy ilyen, szö­vôdmé­nyes  hydro­ke­le  el­lá­tá­sát  sze­ret­nénk  be­mu­tat­ni.

ESET­IS­MER­TE­TÉS

A 70 éves fér­fi­be­teg anam­né­zi­sé­ben kró­ni­kus obst­ruk­tív tüdôbe­teg­ség, an­gi­na pec­to­ris, isz­ké­mi­ás szív­be­teg­ség, kar­di­á­lis de­kom­pen­zá­ció és hyper­ten­sio  sze­re­pelt.  Or­vo­si  vizs­gá­la­ta  je­len meg­je­le­nés elôtt utol­já­ra 15 év­vel ko­ráb­ban volt, ami­kor bal ol­da­lon lá­gyék­sérv gya­nú­ját áll­apí­tot­ták meg, en­nek to­váb­bi ki­vizs­gá­lá­sa se­bé­sze­ten nem tör­tént meg. A be­teg vizs­gá­la­tá­ra a hoz­zá­tar­to­zók ké­ré­sé­re ke­rült sor, há­zi­or­vo­si be­u­ta­ló­val ügye­le­ti idôben két he­te tar­tó lá­zas ál­la­pot, a he­re­zacs­kó meg­na­gyob­bo­dá­sa, vá­la­dé­ko­zá­sa mi­att. Há­zi­or­vo­sa két­faj­ta an­ti­bi­o­ti­ku­mot is al­kal­ma­zott, de a láz nem csök­kent. A be­te­get a Sürgôssé­gi Be­te­gel­lá­tó Osz­tály ja­vas­la­tá­ra köz­vet­le­nül ügye­le­ti am­bu­lan­ci­ánk­ra szál­lí­tot­ták. Fel­vé­te­le­kor  fér­fi­fej­nyi  scro­tu­mot  ész­lel­tünk, azon  te­nyér­nyi  te­rü­le­ten  nec­ro­sis  volt  meg­fi­gyel­hetô, melybôl bar­nás genny szi­vár­gott (1. ábra).  A  he­re  sú­lyos,  fe­szes  volt,  hype­ra­e­mia nél­kül. A bal ol­da­li in­gu­i­na­lis csa­tor­na is rész­ben ki­töl­tött, ne­he­zen vizs­gál­ha­tó volt. UH-vizs­gá­lat so­rán a bal ol­da­li scro­tum­ban he­re nem volt azo­no­sít­ha­tó az azt ki­töltô kis­sé hi­pe­re­cho­gén kép­lettôl, me­lyet echo­dú­sabb fo­lya­dék vett kö­rül. A bi­zony­ta­lan UH kép és a ko­ráb­ban le­írt lá­gyék­sérv in­do­kol­ta se­bé­sze­ti kon­zí­li­um ké­ré­sét, amely a lá­gyék­csa­tor­nák ala­pos vizs­gá­la­ta alap­ján a lá­gyék­sérv le­hetôsé­gét ki­zár­ta. Te­kint­ve a scro­tum­ból szi­vár­gó gennyet, az emel­ke­dett C-re­ak­tívp­ro­te­in-szin­tet (212,6 mg/l) és fe­hér­vér­sejt-szá­mot (10,05 G/l), a bal ol­da­li scro­tum­fél sürgôsség­gel tör­ténô fel­tá­rá­sa és nec­rec­to­mi­á­ja mel­lett dön­töt­tünk. A nec­ro­ti­cus te­rü­let­re rá­metsz­ve rend­kí­vül vas­kos fa­lú hydro­ke­le­zsák­ba ju­tot­tunk.  Ezt  1500 g  vé­ral­va­dék  és  1400 ml genny töl­töt­te ki, me­lyet eva­ku­ál­tunk (2. ábra) (3. ábra) (4. ábra). A nec­ro­ti­cus te­rü­let nagy ba­bér­le­vél-alak­ban ki­metsz­hetô volt, nem ter­jedt lap sze­rint a scro­tum bôre alatt. A hydro­ke­le­zsák köz­vet­len fa­la, a tu­ni­ca va­gi­na­lis pa­ri­e­ta­lis, ujj­nyi vas­tag volt, és a scro­tum bôrétôl a sú­lyos gyul­la­dás mi­att nem le­he­tett le­vá­lasz­ta­ni. A hydro­ke­le­zsá­kot hid­ro­gén-pe­ro­xid­dal, majd be­ta­din­nal több­ször átöb­lí­tet­tük, ez­után pe­dig a mû­té­ti te­rü­le­tet tisz­ta seb­szé­lek­kel, két drén fel­ett la­zán zár­tuk. A hydro­ke­le­zsák fa­lá­ból szö­vet­ta­ni vizs­gá­lat is tör­tént, mely ma­lig­ni­tást nem iga­zolt. An­ti­bi­o­ti­ku­ma­dás mel­lett a scro­tum re­ak­ci­ó­men­te­sen gyó­gyult,  a  be­teg  az  után­kö­ve­tés  so­rán  el­ren­delt kont­roll­vizs­gá­la­to­kon rend­sze­re­sen meg­je­lent, hoz­zá­tar­to­zók  kí­sé­re­té­ben.  Késôbbi­ek­ben  a hydro­ke­le­zsák el­tá­vo­lí­tá­sa ter­ve­zett elek­tív mû­tét so­rán.

MEG­BE­SZÉ­LÉS

A  hydro­ke­le  se­bé­szi  meg­ol­dá­sa  felnôttek­nél még  ma  is  a  gold  stan­dard  el­já­rás.  Azon hydro­ke­lé­vel di­ag­nosz­ti­zált fér­fi­ak­nál, akik­nél ma­lig­ni­tás  gya­nú­ja  fel­me­rül,  in­gu­i­na­lis  be­ha­to­lás aján­lott, mert így az on­dó­zsi­nór kip­re­pa­rá­lá­sá­val elôké­szít­het­jük az eset­le­ges or­chi­ec­to­mi­át. Gyer­me­kek hydro­ke­lé­jé­nek el­lá­tá­sa­kor az in­gu­i­na­lis be­ha­to­lást a pro­ces­sus va­gi­na­lis zá­rá­sa mi­att van szük­ség. Izo­lált hydro­ke­le ese­tén scro­ta­lis be­ha­to­lást al­kal­ma­zunk me­di­an  rap­he  vagy  trans­ver­sa­lis  uni­la­te­ra­lis in­ci­sio al­kal­ma­zá­sá­val (Tóth, 1979). Kü­lön­bözô tech­ni­ká­kat al­kal­maz­ha­tunk a hydro­ke­le bur­ká­nak mé­re­tétôl függôen, így pél­dá­ul az And­rews, a Win­kel­mann vagy a Lord-fé­le mû­té­tet, eze­ken fe­lül a von Berg­mann ne­vét vi­selô tar­to­zik még a gya­ko­ribb el­já­rá­sok kö­zé (Ri­o­ja, 2011).  Tech­ni­ká­tól  füg­get­le­nül,  a  hydro­ke­le zsák­já­nak meg­nyi­tá­sa nél­kül vá­laszt­juk el a scro­tum külsô ré­te­ge­it a tu­ni­ca va­gi­na­lis­tól.  A  hydro­ke­le  bur­ká­nak  ki­met­szé­se  (tu­ni­ca va­gi­na­lis pa­ri­e­ta­lis ré­szé­nek el­tá­vo­lí­tá­sa) jár a leg­jobb  hosszú­tá­vú  ered­mé­nyek­kel,  kü­lö­nö­sen igaz ez a rég­óta fenn­ál­ló, vas­tag fa­lú, lo­ku­lált ese­tek­re (Tóth, 1979). A mû­tét si­ke­res­sé­ge 90 és 100%  kö­zöt­ti.  Összes­sé­gé­ben  az  ese­tek  20%-ában lép fel komp­li­ká­ció – leggyak­rab­ban ha­e­ma­to­ma ala­kul ki, ezen­fe­lül in­fek­ció, vá­la­dé­ko­zás, ki­ú­ju­lás, a fu­ni­cu­lus sper­ma­ti­cus ere­i­nek sé­rü­lé­se, va­la­mint a mû­tét után kró­ni­kus fáj­da­lom for­dul elô. 
A mû­tét al­ter­na­tí­vá­ja a scle­rot­he­ra­pia, ami­kor a hydro­ke­le tar­tal­má­nak le­szí­vá­sa után a bu­rok­ba szkle­ro­ti­zá­ló anya­got jut­ta­tunk, amely le­het tet­ra­cik­lin,  fe­nol  vagy  al­ko­hol.  A  scle­rot­he­ra­pia leggya­ko­ribb mel­lék­ha­tá­sa a scro­ta­lis fáj­da­lom, né­ha lá­zas ké­mi­ai epi­didy­mo­or­chi­tis is ki­a­la­kul.  A  fer­ti­li­tás  csök­ke­né­se  to­váb­bi  szö­vôdmény­ként sze­re­pel­het (We­in, 2012). Min­de­zek el­len­ére pél­dá­ul  a  po­li­do­ka­nol­lal  tör­ténô  scle­ro­ti­zá­lást  össze­ha­son­lít­va  pla­ce­bó­val,  azt ha­tá­sos­nak ta­lál­ták a hydro­ke­le meg­ol­dá­sá­ban, és  ki­ú­ju­lás  is  csak  ke­vés  eset­ben  for­dult  elô (Lund, 2013).
Dif­fe­ren­ci­ál­di­ag­nosz­ti­kai szem­pont­ból szá­mos egyéb be­teg­ség szó­ba jö­het, mint pél­dá­ul az epi­didy­mi­tis acu­ta, az izo­lált or­chi­tis vagy or­chi­do­e­pi­didy­mi­tis, a he­re tra­u­mái, tu­mo­rai, va­la­mint az in­gu­i­na­lis her­nia. A fel­so­rol­ta­kon kí­vül a he­ré­ben fel­lépô rit­kább kór­ké­pek­re is gon­dol­nunk kell. A legfôbb se­gít­ség a he­lyes di­ag­nó­zis fel­ál­lí­tá­sá­ban az ult­ra­hang, mely­nek hasz­ná­la­tá­val 98%-os pon­tos­ság­gal el­kü­lö­nít­hetôek az int­ra­tes­ti­cu­la­ris és ext­ra­tes­ti­cu­la­ris fo­lya­ma­tok (Som­mers, 2014), to­váb­bá a CRP és a fe­hér­vér­sejt­szám vizs­gá­la­ta.
A je­len be­mu­ta­tott eset­hez ha­son­ló­an a rit­kább scro­ta­lis kór­ké­pek nem spe­ci­fi­kus tü­ne­te­ik és UH-ké­pen va­ló meg­je­le­né­sük mi­att dif­fe­ren­ci­ál­di­ag­nosz­ti­kai prob­lé­mát je­lent­het­nek. Ezek kö­zé tar­toz­hat a hi­a­li­nos kal­ci­fi­ká­ció, mely­nél in­kább  más  tér­fog­la­ló  fo­lya­ma­tok me­rül­het­nek fel a di­ag­nó­zis fel­ál­lí­tá­sa so­rán (Be­se­nyei, 2010; Be­nyó, 2012). A he­re rész­le­ges isz­ké­mi­ás in­fark­tu­sa is jár he­re­duz­za­nat­tal, szin­tén sürgôssé­gi kór­ké­pet je­lent­het, ilyen ese­tek­ben azon­ban a co­lor dopp­ler ult­ra­hang al­kal­ma­zá­sá­val ki­zár­ha­tó a hydro­ke­le je­len­lé­te (Be­lic­zay, 2012). Idôs be­te­gek he­re­tá­ji el­vál­to­zá­sai ese­tén ér­de­mes gon­dol­ni a mel­lék­he­re  ade­no­ma­to­id  tu­mo­rá­ra  is,  amely disz­lo­kál­ja a he­rét, és a scro­tum több cm-es meg­na­gyob­bo­dá­sát is okoz­hat­ja (Ös­tör, 2009).

KÖ­VET­KEZ­TE­TÉS

A hydro­ke­le be­nig­nus el­vál­to­zás, el­lá­tá­sa több­sé­gé­ben elek­tív mû­tét se­gít­sé­gé­vel tör­té­nik. A kór­kép sú­lyos szövôdmé­nyek­kel is jár­hat, mint ese­tünk­ben is lát­hat­tuk. Láz, hir­te­len je­lentôs tér­fo­gat­nö­ve­ke­dés, nec­ro­sis je­lei, vagy a bi­zony­ta­lan di­ag­nó­zis, ami­kor más he­re­fo­lya­mat (pl.: tor­sio) is fel­me­rül sürgôssé­gi fel­tá­rást in­do­kol­hat­nak.