Szerző: Varga Dániel Tóth Sándor Árpád Flaskó Tibor Benyó Mátyás
Hydrokelérôl a here tunica vaginalisának visceralis és parietalis lemeze között felhalmozódó kóros mennyiségû folyadék esetén beszélünk. A 70 éves férfibeteg jelen vizsgálatára két hete tartó lázas állapot, a herezacskó férfifejnyire való megnagyobbodása, váladékozása miatt került sor. A scrotumon tenyérnyi területen necrosis volt megfigyelhetô. A magas gyulladásos paraméterek miatt a bal oldali scrotumfél sürgôsséggel történô feltárása és necrectomiája mellett döntöttünk. A nagy mennyiségû véralvadékot (1500gr) és gennyet (1200ml) evakuáltunk, a hydrokelezsákot átöblítettük. Antibiotikumadás mellett a scrotum reakciómentesen gyógyult. Bár a hydrokele benignus elváltozás, a betegség súlyos szövôdményekkel is járhat. Ezen szövôdmények megelôzésének érdekében a hydrokele mellett fellépô lázas, fájdalommal vagy hirtelen megnagyobbodással járó tünetek esetén mielôbbi orvoshoz fordulás szükséges. Amennyiben a hydrokele diagnózisa bizonytalan, vagy komplikációja szepszis formájában nyilvánul meg, ügyeleti ellátást is igényelhet.
BEVEZETÉS
Hydrokelérôl a here tunica vaginalisának visceralis és parietalis lemeze között felhalmozódó kóros mennyiségû folyadék esetén beszélünk. Kongenitális vagy szekunder módon alakulhat ki. A szekunder formát gyulladás, trauma, daganatos folyamat vagy megelôzô mûtét váltja ki. Egyik leggyakoribb iatrogén oka a varicokelectomia, melynek különbözô mûtéti megoldásai esetén más-más arányban fordul elô (Jungwirth, 2012). Feltehetôen a mesothel által termelt szalmasárga, alacsony fehérjetartalmú, zsírcseppeket tartalmazó folyadék kiválasztódása és felszívódása közötti dinamikus egyensúly felborulása vezet annak felszaporodásához.
A hydrokele lehet egy- vagy kétoldali. Az érintett oldalon a scrotum bôre kisimult, folyadékgyülem észlelhetô fizikális vizsgálat során, a here ballotálható. Az elváltozás nagysága változó, elhanyagolt esetekben akár emberfejnyi méretûre is megnôhet. Ultrahang-vizsgálat során folyadékfelszaporodást látunk a here körül, mely echomentes sávként jelenik meg a képen. Ez a vizsgálat a különbözô scrotalis kórképektôl való differenciálásban is segítséget nyújthat (Tóth, 2014).
Annak ellenére, hogy benignus elváltozás, és sebészi megoldása elektív mûtét segítségével történik, a betegség súlyos szövôdményekkel is járhat. Esetbemutatásunk során egy ilyen, szövôdményes hydrokele ellátását szeretnénk bemutatni.
ESETISMERTETÉS
A 70 éves férfibeteg anamnézisében krónikus obstruktív tüdôbetegség, angina pectoris, iszkémiás szívbetegség, kardiális dekompenzáció és hypertensio szerepelt. Orvosi vizsgálata jelen megjelenés elôtt utoljára 15 évvel korábban volt, amikor bal oldalon lágyéksérv gyanúját állapították meg, ennek további kivizsgálása sebészeten nem történt meg. A beteg vizsgálatára a hozzátartozók kérésére került sor, háziorvosi beutalóval ügyeleti idôben két hete tartó lázas állapot, a herezacskó megnagyobbodása, váladékozása miatt. Háziorvosa kétfajta antibiotikumot is alkalmazott, de a láz nem csökkent. A beteget a Sürgôsségi Betegellátó Osztály javaslatára közvetlenül ügyeleti ambulanciánkra szállították. Felvételekor férfifejnyi scrotumot észleltünk, azon tenyérnyi területen necrosis volt megfigyelhetô, melybôl barnás genny szivárgott (1. ábra). A here súlyos, feszes volt, hyperaemia nélkül. A bal oldali inguinalis csatorna is részben kitöltött, nehezen vizsgálható volt. UH-vizsgálat során a bal oldali scrotumban here nem volt azonosítható az azt kitöltô kissé hiperechogén képlettôl, melyet echodúsabb folyadék vett körül. A bizonytalan UH kép és a korábban leírt lágyéksérv indokolta sebészeti konzílium kérését, amely a lágyékcsatornák alapos vizsgálata alapján a lágyéksérv lehetôségét kizárta. Tekintve a scrotumból szivárgó gennyet, az emelkedett C-reaktívprotein-szintet (212,6 mg/l) és fehérvérsejt-számot (10,05 G/l), a bal oldali scrotumfél sürgôsséggel történô feltárása és necrectomiája mellett döntöttünk. A necroticus területre rámetszve rendkívül vaskos falú hydrokelezsákba jutottunk. Ezt 1500 g véralvadék és 1400 ml genny töltötte ki, melyet evakuáltunk (2. ábra) (3. ábra) (4. ábra). A necroticus terület nagy babérlevél-alakban kimetszhetô volt, nem terjedt lap szerint a scrotum bôre alatt. A hydrokelezsák közvetlen fala, a tunica vaginalis parietalis, ujjnyi vastag volt, és a scrotum bôrétôl a súlyos gyulladás miatt nem lehetett leválasztani. A hydrokelezsákot hidrogén-peroxiddal, majd betadinnal többször átöblítettük, ezután pedig a mûtéti területet tiszta sebszélekkel, két drén felett lazán zártuk. A hydrokelezsák falából szövettani vizsgálat is történt, mely malignitást nem igazolt. Antibiotikumadás mellett a scrotum reakciómentesen gyógyult, a beteg az utánkövetés során elrendelt kontrollvizsgálatokon rendszeresen megjelent, hozzátartozók kíséretében. Késôbbiekben a hydrokelezsák eltávolítása tervezett elektív mûtét során.
MEGBESZÉLÉS
A hydrokele sebészi megoldása felnôtteknél még ma is a gold standard eljárás. Azon hydrokelével diagnosztizált férfiaknál, akiknél malignitás gyanúja felmerül, inguinalis behatolás ajánlott, mert így az ondózsinór kipreparálásával elôkészíthetjük az esetleges orchiectomiát. Gyermekek hydrokeléjének ellátásakor az inguinalis behatolást a processus vaginalis zárása miatt van szükség. Izolált hydrokele esetén scrotalis behatolást alkalmazunk median raphe vagy transversalis unilateralis incisio alkalmazásával (Tóth, 1979). Különbözô technikákat alkalmazhatunk a hydrokele burkának méretétôl függôen, így például az Andrews, a Winkelmann vagy a Lord-féle mûtétet, ezeken felül a von Bergmann nevét viselô tartozik még a gyakoribb eljárások közé (Rioja, 2011). Technikától függetlenül, a hydrokele zsákjának megnyitása nélkül választjuk el a scrotum külsô rétegeit a tunica vaginalistól. A hydrokele burkának kimetszése (tunica vaginalis parietalis részének eltávolítása) jár a legjobb hosszútávú eredményekkel, különösen igaz ez a régóta fennálló, vastag falú, lokulált esetekre (Tóth, 1979). A mûtét sikeressége 90 és 100% közötti. Összességében az esetek 20%-ában lép fel komplikáció – leggyakrabban haematoma alakul ki, ezenfelül infekció, váladékozás, kiújulás, a funiculus spermaticus ereinek sérülése, valamint a mûtét után krónikus fájdalom fordul elô.
A mûtét alternatívája a sclerotherapia, amikor a hydrokele tartalmának leszívása után a burokba szklerotizáló anyagot juttatunk, amely lehet tetraciklin, fenol vagy alkohol. A sclerotherapia leggyakoribb mellékhatása a scrotalis fájdalom, néha lázas kémiai epididymoorchitis is kialakul. A fertilitás csökkenése további szövôdményként szerepelhet (Wein, 2012). Mindezek ellenére például a polidokanollal történô sclerotizálást összehasonlítva placebóval, azt hatásosnak találták a hydrokele megoldásában, és kiújulás is csak kevés esetben fordult elô (Lund, 2013).
Differenciáldiagnosztikai szempontból számos egyéb betegség szóba jöhet, mint például az epididymitis acuta, az izolált orchitis vagy orchidoepididymitis, a here traumái, tumorai, valamint az inguinalis hernia. A felsoroltakon kívül a herében fellépô ritkább kórképekre is gondolnunk kell. A legfôbb segítség a helyes diagnózis felállításában az ultrahang, melynek használatával 98%-os pontossággal elkülöníthetôek az intratesticularis és extratesticularis folyamatok (Sommers, 2014), továbbá a CRP és a fehérvérsejtszám vizsgálata.
A jelen bemutatott esethez hasonlóan a ritkább scrotalis kórképek nem specifikus tüneteik és UH-képen való megjelenésük miatt differenciáldiagnosztikai problémát jelenthetnek. Ezek közé tartozhat a hialinos kalcifikáció, melynél inkább más térfoglaló folyamatok merülhetnek fel a diagnózis felállítása során (Besenyei, 2010; Benyó, 2012). A here részleges iszkémiás infarktusa is jár hereduzzanattal, szintén sürgôsségi kórképet jelenthet, ilyen esetekben azonban a color doppler ultrahang alkalmazásával kizárható a hydrokele jelenléte (Beliczay, 2012). Idôs betegek heretáji elváltozásai esetén érdemes gondolni a mellékhere adenomatoid tumorára is, amely diszlokálja a herét, és a scrotum több cm-es megnagyobbodását is okozhatja (Östör, 2009).
KÖVETKEZTETÉS
A hydrokele benignus elváltozás, ellátása többségében elektív mûtét segítségével történik. A kórkép súlyos szövôdményekkel is járhat, mint esetünkben is láthattuk. Láz, hirtelen jelentôs térfogatnövekedés, necrosis jelei, vagy a bizonytalan diagnózis, amikor más herefolyamat (pl.: torsio) is felmerül sürgôsségi feltárást indokolhatnak.