Húgy­csőrup­tu­rá­val szö­vődött pe­nis frac­tu­ra ese­te

Szer­zők pe­nis frac­tu­rá­ra és húgy­csőrup­tu­rá­ra jel­lem­ző tí­pu­sos anam­né­zis­sel és tü­ne­tek­kel je­lent­ke­ző be­te­gük ese­tét is­mer­te­tik.


Szerző: dr. Szent­györ­gyi Er­vin, dr. Re­gős Im­re, dr. Kun Ist­ván 1
1Jávorszky Ödön Kór­ház – Vác, Uro­lógi­ai Osz­tály

ÖSSZE­FOG­LA­LÁS
Szer­zők pe­nis frac­tu­rá­ra és húgy­csőrup­tu­rá­ra jel­lem­ző  tí­pu­sos anam­né­zis­sel és tü­ne­tek­kel je­lent­ke­ző be­te­gük ese­tét is­mer­te­tik. A kór­is­me fel­ál­lí­tá­sá­hoz a fi­zi­ká­lis vizs­gá­lat, va­la­mint ureth­rog­ram vég­zé­se ele­gen­dő volt. A sé­rü­lést né­hány órá­val kö­ve­tő­en el­vég­zett mű­té­ti fel­tá­rás és re­konst­ruk­ció után a be­teg szö­vőd­mény nél­kül meggyó­gyult. Az eset kap­csán rö­vi­den át­te­kin­tik a kór­kép eti­o­ló­gi­á­ját, tü­ne­te­it, va­la­mint  kór­is­mé­zé­sé­nek és ke­ze­lé­sé­nek fon­to­sabb mo­men­tu­ma­it.A fér­fi kül­ső nem­iszer­veinek sé­rü­lé­sei kö­zött sa­já­tos he­lyet fog­lal el a pe­nis ún. frac­tu­rá­ja, mi­vel szin­te ki­zá­ró­lag me­rev ál­la­po­tú hím­vesszőn jön lét­re, leggyak­rab­ban va­gi­ná­lis kö­zös­ülés kap­csán, va­la­mint az ese­tek egy ré­szé­ben a húgy­cső is sé­rül. Az erek­ti­lis disz­funk­ció ke­ze­lé­sé­ben oly ered­mé­nyes ké­szít­mé­nyek el­ter­je­dé­sé­vel vél­he­tő­en szá­mol­ha­tunk e kel­le­met­len sé­rü­lés gya­ko­ribb elő­for­du­lá­sá­val. 

 

ESET­IS­MER­TE­TÉS

A. G. 37 éves be­teg 2009 au­gusz­tu­sá­nak egyik haj­na­lán ér­ke­zett kór­há­zunk sür­gős­sé­gi osz­tá­lyá­ra. El­mon­dá­sa sze­rint al­ko­holfo­gyasz­tást kö­ve­tő ve­he­mens co­i­tus köz­ben pe­ni­se ki­csú­szott part­ner­nő­je hü­ve­lyé­ből, majd an­nak gát­já­hoz ütő­dött. Hir­te­len éles fáj­dal­mat ér­zett, majd pe­ni­se de­for­má­ló­dott, rend­el­len­esen meg­duz­zadt, el­haj­lott és sö­tét­li­lá­san el­szí­ne­ző­dött. Bár vi­ze­lé­si kész­te­tést ér­zett, vi­zel­ni nem tu­dott. A be­teg el­mond­ta, hogy né­hány hó­nap­ja már je­lent­ke­zett más in­té­zet­ben ha­son­ló kö­rül­mé­nyek kö­zött szer­zett hím­vessző-vér­alá­fu­tás­sal, ak­kor azon­ban mind­össze a bőr alatt ke­let­ke­zett ha­e­ma­to­ma ki­ü­rí­té­sé­re volt szük­ség.

 

Fi­zi­kális vizs­gá­lat

A kül­ső nem­i szer­vek vizs­gá­la­ta­kor azon­nal fel­tűnt a pe­nis ún. „pad­li­zsánde­for­mi­tá­sa.” (1. ábra)  A  hím­vessző kö­zép­ső  har­ma­dá­ban  há­ti irány­ban és bal­ra erő­sen el­gör­bült. A vi­ze­nyő­sen  meg­duz­zadt  bőr  li­vi­den  el­szí­ne­ző­dött,  a vér­alá­fu­tás azon­ban a pe­nis­gyök­nél vég­ző­dött, az al­has­ra nem ter­jedt rá, és a scro­tu­mon is csak kismér­ték­ben mu­tat­ko­zott. Ta­pin­tás­kor a hím­vessző igen fáj­dal­mas volt. A be­teg telt hó­lyag mel­lett vi­zel­ni nem tu­dott, a kül­ső húgy­cső­nyí­lás­ban vér­csepp je­lent meg (2. ábra).

 

Mű­té­ti ke­ze­lés, kór­le­fo­lyás

A be­te­get a pe­nis frac­tu­rá­nak meg­fe­le­lő kli­ni­kai kép mi­att ha­la­dék­ta­la­nul mű­tő­be vit­tük, ahol el­ső lé­pés­ként a vi­ze­let de­vi­á­lá­sa cél­já­ból per­cu­tan epicys­tos­to­mi­át vé­gez­tünk. Az egy­ide­jő húgy­csősé­rü­lés gya­nú­ja mi­att ezt kö­ve­tő­en a mű­tő­ben ret­rog­rad ureth­rog­rap­hi­á­ra ke­rí­tet­tünk sort, mely­nek  kap­csán  a  kont­rasz­ta­nyag  a  kül­ső húgy­cső­nyí­lás­tól kb 8 cm-re ki­lé­pést mu­ta­tott a lu­men­ből,  a  hát­só  húgy­cső­be  és  a  hó­lyag­ba azon­ban nem ju­tott el. 

 

Mi­u­tán a pe­nis frac­tu­rá­ja és a húgy­cső egy­ide­jű sé­rü­lé­se mi­att szük­sé­ges­sé vált mű­tét­hez a be­teg be­le­egye­zé­sét tá­jé­koz­ta­tá­sa után meg­kap­tuk, ál­ta­lá­nos ér­zés­te­le­ní­tés­ben a pe­nis fel­tá­rá­sát in­di­kál­tuk.  A  sul­cus  co­ro­na­ri­us­nak  meg­fe­le­lő­en vég­zett cir­cum­ci­si­ós met­sz­és­ből a pe­nis bő­rét a pe­nosc­ro­ta­lis haj­la­tig le­von­tuk. A fő­leg a jobb ol­da­li cor­pus ca­ver­no­sum kö­rül el­he­lyez­ke­dő, rész­ben al­vadt vér el­tá­vo­lí­tá­sa után elő­tűnt a tu­ni­ca al­bu­gi­nea ha­ránt­irá­nyú, 2 cm-es sé­rü­lé­se.

 

A húgy­cső­be 16 Ch-es ka­té­tert ve­zet­tünk, ek­kor mu­tat­ko­zott   meg   a   húgy­cső   ha­ránt­irá­nyú, egye­net­len szé­lű, tel­jes szak­adá­sa a cor­pus ca­ver­no­sum re­pe­dé­sé­vel egy ma­gas­ság­ban (3. ábra). A jobb ol­da­li cor­pus ca­ver­no­sum­ban le­vő vé­ral­va­dé­kok ki­ü­rí­té­se után 2-es cso­mós Vicryl öl­té­sek­kel zár­tuk a tu­ni­ca al­bu­gi­ne­át. A húgy­csö­vet  kip­re­pa­rál­tuk  és  mo­bi­li­zál­tuk  né­hány cm-re a sé­rü­lés­től dis­ta­lis és pro­xi­ma­lis irány­ban, majd a húgy­csőszé­le­ket  egy­más­sal el­len­té­tes ol­da­lon, vent­rá­li­san és dor­sa­lis­an mint­egy 1 cm hosszan spa­tu­lál­tuk. A húgy­cső se­bét a ka­té­ter  fel­ett  fesz­ülésmen­te­sen  egye­sí­tet­tük  4-0-s cso­mós Vicryl öl­té­sek­kel. Kü­lön nyí­lá­son át ki­ve­ze­tett szí­vód­rén rög­zí­té­se után a cir­cum­ci­sio se­bét cso­mós öl­té­sek­kel zár­tuk.

 

A mű­tét után 3 hét­tel, a húgy­csőka­té­ter el­tá­vo­lí­tá­sa után am­bu­láns kont­roll al­kal­má­val vég­zett ret­rog­rád ureth­rog­rap­hia so­rán kont­rasz­ta­nyag­ki­lé­pés már nem volt, a húgy­cső-anasz­to­mó­zis var­rat­so­rá­nak meg­fe­le­lő­en mér­sé­kelt egye­net­len­ség mu­tat­ko­zott. A be­te­get húgy­csőka­té­ter nél­kül hagy­tuk, az epicys­tos­to­mát még to­váb­bi 1 hé­tig fenn­tar­tot­tuk. A mű­tét után 1 hó­nap­pal a be­teg pa­nasz­men­tes volt, jól vi­zelt, ki­fo­gás­ta­lan erek­ci­ó­ról szá­molt be (4. ábra).

 

Meg­be­szé­lés

A pe­nis frac­tu­ra, pon­to­sab­ban a tu­ni­ca al­bu­gi­nea és a cor­pus ca­ver­no­su­mok rup­tu­rá­ja a hím­ve­sző leggyak­rab­ban le­írt tom­pa sé­rü­lé­se – a nem­zet­kö­zi iro­da­lom­ban több mint 1300 eset­ről je­lent meg köz­lés (13). Ha­zánk­ban töb­bek kö­zött Ke­le­men (7), Er­dei, Kar­sza és mt­sai (4), va­la­mint Bán­fi, Nyi­rády és mt­sai (1) fog­lal­koz­tak rész­le­te­sen a té­má­val.

 

Eti­o­ló­gia

A frac­tu­ra ki­a­la­ku­lá­sá­hoz erek­ci­ó­ban le­vő pe­nis szük­sé­ges. Leggyak­rab­ban ve­he­mens kö­zös­ülés so­rán ke­let­ke­zik, ami­kor a va­gi­ná­ból ki­csú­szó me­rev pe­nis ne­ki­üt­kö­zik a gát­nak vagy a symphysis pu­bis­nak (fa­ux pas du co­it), és hir­te­len nagy­fok­ban el­gör­bül (1011). Bár a két ré­teg­ből ál­ló, kol­la­gén­ből és elasz­tin­ból fel­épü­lő tu­ni­ca al­bu­gi­nea pe­nis akár 1500 Hgmm-es int­ra­ca­ver­no­sus nyo­más­nak is el­len­áll, a me­rev hím­vessző hir­te­len, nagy­fo­kú gör­bü­lé­se­kor az int­ra­ca­ver­no­sus nyo­más meg­ha­lad­hat­ja az em­lí­tett ér­té­ket, és a cor­pus ca­ver­no­sum ha­ránt irá­nyú re­pe­dé­se kö­vet­kez­het be (23). A rend­sze­rint je­len­tős fo­kú vér­zés ha­e­ma­to­mát okoz a bőr és a tu­ni­ca al­bu­gi­nea kö­zöt­ti fas­cia re­ke­szek­ben. Ál­ta­lá­ban az egyik, de ese­ten­ként mind­két cor­pus ca­ver­no­sum megsé­rül. Az eri­gált pe­nis sé­rü­lé­keny­sé­gét ma­gya­ráz­hat­ja az is, hogy míg flak­cid ál­la­pot­ban a tu­ni­ca al­bu­gi­nea vas­tag­sá­ga 2 mm, a me­rev pe­nis tu­ni­cá­ja 0,5 mm-re vé­ko­nyo­dik, en­nek kö­vet­kez­té­ben a cor­pus ca­ver­no­su­mok elasz­ti­ci­tá­sa csök­ken (12). Kö­zös­ülé­sen kí­vül masz­tur­bá­ció, va­la­mint de­tu­mesz­cen­cia el­éré­se cél­já­ból vég­zett ma­ni­pu­lá­ció kap­csán is le­ír­tak pe­nis frac­tu­rát (14). A pe­nis frac­tu­ra jel­lem­ző­en a li­ga­men­tum sus­pen­so­ri­um pe­nis­től dis­ta­li­san ke­let­ke­zik, és nem­rit­kán (10–20%-ban) a húgy­cső sé­rü­lé­sé­vel is szö­vő­dik, ezért utób­bi le­he­tő­sé­gé­re min­dig gon­dol­ni kell (7, 1011, 13).

 

Tü­ne­tek, di­ag­nó­zis

A pe­nis frac­tu­rá­ja az ese­tek nagy több­sé­gé­ben az anam­né­zis és a fi­zi­ká­lis vizs­gá­lat alap­ján könnyen kór­is­méz­he­tő.

 

A köz­is­mert tü­ne­tek kö­zé a pat­ta­nó hang, hir­te­len éles fáj­da­lom, és eze­ket kö­ve­tő­en az erek­ció gyors meg­szűné­se tar­to­zik. Szin­tén gyor­san je­lent­ke­zik a pe­nis bő­re alatt vé­röm­leny, ki­a­la­kul az  ún.  pad­li­zsánde­for­mi­tás  (1. áb­ra).  A  pe­nis leggyak­rab­ban a sé­rü­lés ol­da­lá­val el­len­ke­ző irány­ban gör­bül el a ha­e­ma­to­ma nyo­má­sa mi­att. A tu­ni­ca re­pe­dé­sé­nek he­lye gyak­ran ta­pin­tás­sal meg­áll­apít­ha­tó.  A sé­rü­lés he­lyé­nek meg­fe­le­lő­en ér­zé­keny kép­let ész­lel­he­tő, me­lyet a rup­tu­ra von­alá­ban  ke­let­ke­zett  vé­ral­va­dék  al­kot,  és amely  fel­ett  a  bőr  el­moz­dít­ha­tó  („rol­ling jel”) (10). Egy­ide­jő húgy­csősé­rü­lés ese­tén ál­ta­lá­ban – de nem min­dig – vér­csepp je­le­nik meg a me­a­tus­ban, to­váb­bá a cor­pus spon­gi­o­sus­ban ki­a­la­kult vé­röm­leny nyo­má­sa kö­vet­kez­té­ben vi­ze­lé­si kép­te­len­ség lép­het fel (910). A me­a­tus­ban meg­je­le­nő vér azon­ban nem je­lent egyér­tel­mű­en húgy­csősé­rü­lést is, utób­bi elő­for­dul­hat a húgy­cső­nyí­lás­ban mu­tat­ko­zó vér­csepp nél­kül is, és for­dít­va, vér­csepp ese­tén sem bi­zo­nyos az ureth­ra  sé­rü­lé­se  (11).  A  húgy­csősé­rü­lés  ki­zá­rá­sá­ra, vagy ke­let­ke­zé­sé­nek meg­erő­sí­té­sé­re jól al­kal­maz­ha­tó, vi­szony­lag egy­sze­rű mód­szer a ret­rog­rad ureth­rog­ram, me­lyet aján­lott ru­tin­sze­rű­en el­ké­szí­te­ni pe­nis frac­tu­ra gya­nú­ja ese­tén (910, 13), te­kin­tet­be vé­ve a fel nem is­mert húgy­csőrup­tu­ra kö­vet­kez­mé­nye­it. A szer­zők több­sé­ge sze­rint az ureth­rog­ram­on kí­vül egyéb kép­al­ko­tó vizs­gá­lat el­vég­zé­se szük­ség­te­len (910), il­let­ve bi­zony­ta­lan di­ag­nó­zis ese­tén al­kal­ma­zan­dó.

 

A pe­nis frac­tu­ra kór­is­mé­zé­sé­ben ko­ráb­ban aján­lott ca­ver­no­sog­rap­hia  egya­ránt ad­hat fals po­zi­tív és fals ne­ga­tív ered­mé­nye­ket (11). Ezért a leg­több uro­ló­gus és ra­dio­ló­gus ál­tal kel­lő­en nem be­gya­ko­rolt, idő­i­gé­nyes ca­ver­no­sog­rap­hia  al­kal­ma­zá­sa ál­ta­lá­ban nem in­do­kolt (910, 13).

 

A  nem  in­va­zív  ult­ra­hangvizs­gá­lat  ter­mé­sze­te­sen  gyor­san el­vé­gez­he­tő, sze­re­pe még­is kor­lá­to­zott ma­radt (8). En­nek oka, hogy  a tu­ni­ca al­bu­gi­nea kis re­pe­dé­sét nem min­dig si­ke­rül fel­is­mer­ni UH-val, to­váb­bá a rup­tu­rát el­zá­ró vé­ral­va­dék el­lep­lez­he­ti a tu­ni­ca foly­to­nos­sá­gá­nak meg­sza­ka­dá­sát, és így a vizs­gá­lat fals ne­ga­tív le­le­tet  adhat.

 

A mág­ne­ses re­zo­nan­cia a tu­ni­ca al­bu­gi­nea pe­nis dis­rup­ti­ó­já­nak meg­le­he­tő­sen pon­tos, nem in­va­zív vizs­gá­lómód­sze­re, mely az ult­ra­hang­nál és a ca­ver­no­sog­rap­hi­á­nál szen­zi­tí­vebb vizs­gá­lat­nak bi­zo­nyult a cor­pu­sok sé­rü­lé­sé­nek ki­mu­ta­tá­sá­ban (5). Az MR-vizs­gá­lat költ­sé­ges­sé­ge, és vi­szony­la­gos idő­i­gé­nyes­sé­ge mi­att szin­tén nem ter­jedt el ál­ta­lá­no­san a pe­nis frac­tu­ra kór­is­mé­zé­sé­ben. Al­kal­ma­zá­sát a tí­pu­sos anam­nesz­ti­kus ada­tok és fi­zi­ká­lis stá­tus hi­á­nyá­ban a nem egyér­tel­mű di­ag­nó­zis tisz­tá­zá­sá­ra ajánl­ják (910).

 

A tu­ni­ca al­bu­gi­nea tény­le­ges re­pe­dé­se nél­kül is ki­a­la­kul­hat pe­nis frac­tu­rá­ra em­lé­kez­te­tő kép,  ilyen­kor azon­ban ál­ta­lá­ban hi­ány­zik a pat­ta­nó hang, a hir­te­len éles fáj­da­lom és a gyors de­tu­mesz­cen­cia (9).

 

Ke­ze­lés

A pe­nis frac­tu­ra ke­ze­lé­sé­nek mód­ja nap­ja­ink­ban a ké­se­de­lem nél­kü­li mű­té­ti fel­tá­rás. En­nek so­rán a cor­pus ca­ver­no­sum tu­ni­ca al­bu­gi­ne­á­já­nak re­pe­dé­sét déb­ri­de­ment után öl­té­sek­kel zár­juk, va­la­mint fel­ke­res­sük a húgy­csö­vet, mely­nek eset­le­ges sé­rü­lé­sét szin­tén el­lát­juk (1, 7, 9, 1011).  A múlt­ban al­kal­ma­zott nem mű­té­ti ke­ze­lés után  – mely fáj­da­lomcsil­la­pí­tás­ból, nyo­mó­kö­tés fel­he­lye­zé­sé­ből, az erek­ció gyógy­sze­res gát­lá­sá­ból, an­ti­bi­o­ti­ku­mok adá­sá­ból, va­la­mint ka­té­terbe­he­lye­zés­ből állt – 10–30%-ban hím­vesszőgör­bü­let ma­radt vissza (10 ). Ezen­kí­vül tar­tó­san fenn­ál­ló vé­röm­lenyt, plakk-kép­ző­dést is meg­fi­gyel­tek (6).

 

Az azon­na­li mű­té­ti el­lá­tás után job­bak az ered­mé­nyek, mint a ha­lasz­tott mű­té­tet kö­ve­tő­en (6).
A fel­tá­rás­hoz ál­ta­lá­no­san hasz­nált met­szés a dis­ta­lis cir­cum­ci­sio. A pe­nis bő­rét a sé­rü­lés he­lyé­től pro­xi­ma­li­san, a pe­nosc­ro­ta­lis haj­la­tig le­von­juk, mi­ál­tal a pe­nis mind­há­rom al­ko­tó ele­me fel­tá­rul, és a sé­rü­lés he­lye könnyen meg­ta­lál­ha­tó. A ha­e­ma­to­ma  ki­ü­rí­té­se  és  mi­ni­má­lis  déb­ri­de­ment után 2/0-s vagy 3/0-s polygly­co­la­te vagy poly­di­o­xa­non fo­na­lat al­kal­maz­va cso­mós vagy to­va­fu­tó, de nem mély­re ha­to­ló öl­té­sek­kel zár­juk a tu­ni­ca al­bu­gi­nea se­bét.

 

A  cor­pus  ca­ver­no­sum  el­lá­tá­sa  után  meg  kell győ­ződ­ni a cor­pus spon­gi­o­sum, il­let­ve a húgy­cső áll­apo­tá­ról. Az ureth­ra tel­jes rup­tu­rá­ja ese­tén a seb­szé­lek ki­met­szé­se és a húgy­cső­cson­kok meg­fe­le­lő mo­bi­li­zá­lá­sa után az ureth­rát ka­té­ter fel­ett, 4/0-s cso­mós öl­té­sek­kel szük­sé­ges új­ra­egye­sí­te­ni (910, 13). Rész­le­ges dis­rup­tio ese­tén 3 le­he­tő­ség is al­kal­maz­ha­tó:  húgy­csőka­té­ter be­he­lye­zé­se, sup­ra­pu­bi­kus cystos­to­ma ké­szí­té­se, vagy a ke­let­ke­zett nyí­lás el­sőd­le­ges el­var­rá­sa (1011).
A ké­se­de­lem nél­küli mű­tét­tel ke­zelt pe­nis frac­tu­ra – egy­ide­jő húgy­cső sé­rü­lés ese­tén is – mind funk­ci­o­ná­lis, mind esz­té­ti­kai szem­pont­ból igen jó prog­nó­zi­sú (614).

Irodalomjegyzék:1. Bán­fi G, Nyi­rády P. és mtsai.: Húgy­cső­sé­rü­lés­sel tár­su­ló pé­niszf­rak­tú­ra. Ma­gyar Uro­ló­gia, 19. 70–74. 2007.
2. Bitsch M, Kro­mann-An­der­sen B. és mtsai: The elas­ti­city and ten­si­le strength of tu­ni­ca al­bu­gi­nea of the cor­po­ra ca­ver­no­sa. J. Urol. 143. 642–645. 1990
3. Brock G, Hsu G. és mtsai: The ana­tomy of the tu­ni­ca al­bu­gi­nea in the nor­mal pe­nis and Pey­ro­nie’s di­se­a­se. J. Urol. 157. 276–281. 1997.
4. Er­dei E, Kar­sza A. és mtsai: Spon­tán pe­nis frac­tu­ra? Ma­gyar And­ro­ló­gia, 2. 2000.
5. Fe­del M, Venz S. és mtsai.: The va­lue of mag­ne­tic re­so­nan­ce ima­ging in the di­ag­no­sis of sus­pec­ted pe­ni­le frac­tu­re with aty­pi­cal fin­dings. J. Urol. 155. 1924–1927. 1996.
6. Ka­ra­de­niz T, Top­sa­kai M. és mtsai.: Pe­ni­le frac­tu­re, dif­fe­ren­ti­al di­ag­no­sis, ma­na­ge­ment and out­co­me. BJU 77. 279–281. 1996.
7. Ke­le­men Zs.: A hím­vessző gör­bü­le­tei, tor­zu­la­tai, szö­vet­hi­á­nyos ál­la­po­tai. Or­vo­si He­ti­lap, 150. 1023-1029. 2009
8. Ko­ga S, Sa­i­to Y, és mtsai.: So­nog­raphy in frac­tu­re of the pe­nis. BJU 72. 228–229. 1993.
9. Mo­rey AF, Met­ro, MJ. és mtsai.: Con­sen­sus on ge­ni­to­u­ri­nary tra­u­ma: ex­ter­nal ge­ni­ta­lia. BJU Int. 94. 507–515. 2004.
10. Mo­rey AF, Ro­zans­ki TA.: In­ju­ri­es of the ex­ter­nal ge­ni­ta­lia. We­in: Camp­bell-Walsh Uro­logy, 9th ed. El­se­vi­er Sa­un­ders, Phi­la­delp­hia 1445–1486. 2007.
11. Mydlo JH.: Sur­ge­on ex­pe­ri­en­ce with pe­ni­le frac­tu­re. J. Urol. 166. 526–529. 2001.
12. Schön­ber­ger B.: Ver­let­zun­gen der männ­li­chen Ge­ni­ta­lor­ga­ne. Ze­itsch­rift für Uro­lo­ge und Neph­ro­lo­ge, 75. 879–885. 1982.
13. Wes­sels H, Long L.: Pe­ni­le and ge­ni­tal in­ju­ri­es. Urol. Clin. N. Am. 33. 523–536. 2006.
14. Zar­go­os­hi J.: Pe­ni­le frac­tu­re in Ker­mans­hah, Iran: re­port of 172 ca­ses. J. Urol. 164. 364–366. 2000.
  • Magyar Andrológia 2020/3

    Megjelent a Magyar Andrológia 2020/3 lapszáma

    Tovább navigate_next

  • Magyar Andrológia 2020/2

    Megjelent a Magyar Andrológia Folyóirat 2020. évi második lapszáma

    Tovább navigate_next

Az oldalon felnőtteknek szóló tartalmak jelenhetnek meg.

Az oldal használata csak 18 éven felülieknek, vagy szülői felügyelettel ajánlott.

Az oldal megtekintéséhez ki kell jelentenie, hogy elmúlt 18 éves.

További információ az Adatkezelési tájékoztató-ban.

Iratkozzon fel hírlevelünkre!