A WHO leg­újabb, 2010-es and­ro­ló­gi­ai re­fe­ren­ci­a­ér­té­kei 4

Szerző: Be­ré­nyi Mi­hály¹ Ko­pa Zsolt^2
1Ál­la­mi Egészs­sé­gü­gyi Köz­pont, Uro­lógi­ai Osz­tály, Bu­da­pest
²Sem­mel­we­is Egye­tem, Uro­lógi­ai Kli­ni­ka, Bu­da­pest

Össze­fog­la­lás
A WHO 1980 óta ja­va­sol­ja ké­zi­köny­ve­i­ben a stan­dard fer­ti­li­tá­si vizs­gá­la­to­kat, a vi­lág­szer­te egy­sé­ges re­fe­ren­ci­a­ér­té­kek és a kö­zös nó­men­k­la­tú­ra hasz­ná­la­tát. E ké­zi­köny­vek so­rá­ban 2010-ben  je­lent  meg  az  5.  ki­adás.  Köz­le­mé­nyünk át­te­kin­tést ad az új re­fe­ren­ci­a­ér­té­kek­ről, és össze­ha­son­lít­ja azo­kat a ko­ráb­bi­ak­kal.

Be­ve­ze­tés

A fér­fi­meddőség kór­is­mé­zé­sé­ben alap­ve­tő fon­tos­sá­gú a nem­ző­ké­pes­ség meg­íté­lé­se a sper­ma­kép, vagy­is a sper­ma­pa­ra­ma­té­rek alap­ján. A ko­ráb­ban sper­ma­tog­ram­ként is­mert vizs­gá­la­tot a mai sza­ki­ro­da­lom és az ér­vény­ben lé­vő szak­mai irány­von­alak sper­ma­a­na­lí­zis­nek ne­ve­zik. Tör­té­ne­te meg­le­pő­en rég­re nyú­lik vissza.

A XIX. szá­zad­ban is vé­gez­tek ilyen vizs­gá­la­to­kat cer­vi­ca­lis vá­la­dék­ból, post­co­i­ta­lis teszt­ként. Ak­kor csak a hí­mi­var­sej­tek je­len­lé­tét vagy hi­á­nyát fi­gyel­ték meg, te­hát már volt hí­mi­var­sejt-ál­lo­mány és a mai ne­ve­zék­tan sze­rint azo­os­per­mia is. Az el­ső mennyi­sé­gi vizs­gá­la­tot Ma­com­ber és szer­ző­tár­sai 1929-ben pub­li­kál­ták a New Eng­land Jo­ur­nal of Me­di­ci­ne-ben, te­hát ez te­kint­he­tő a mo­dern sper­ma­a­na­lí­zi­sek kez­de­té­nek. 1944-ben Hotch­kiss “Fert­lity in Men” cím­mel köny­vet adott ki, amely­ben hang­sú­lyoz­ta a rész­le­tes vizs­gá­lat, a mi­nő­sé­gi ana­lí­zis fon­tos­sá­gát. Már ak­kor meg­fo­gal­mo­zó­dott az igény, hogy a vizs­gá­la­to­kat és ter­mé­sze­te­sen azok ér­té­ke­lé­sét egy­sé­ge­sí­te­ni kell. A New-York­ban dol­go­zott, skót szár­ma­zá­sú Mac­Le­ad volt az el­ső, aki négy év­ti­zed ta­pasz­ta­la­ta alap­ján – sta­tisz­ti­kus se­gít­sé­gé­vel – pró­bált er­re meg­ol­dást ta­lál­ni.

A II. vi­lág­há­bo­rú utá­ni idő­szak­ban a mi­nő­sé­gi sper­ma­vizs­gá­lat – spe­ci­a­li­zá­ló­dott la­bo­ra­tó­ru­mok és spe­ci­a­li­zá­ló­dott szak­em­be­rek mun­ká­ja ré­vén – a kli­ni­kai ru­tin rész­évé vált. Ma­gyar­or­szá­gon dr. Mol­nár Je­nő fog­lal­ko­zott el­őször be­ha­tó­an a fér­fi­med­dő­ség vizs­gá­la­tá­val, el­ső – so­kat idé­zett – nem­zet­kö­zi köz­le­mé­nyét 1947-ben pub­li­kál­ta.

Mi­vel ak­ko­ri­ban a vi­lá­gon nem lé­te­zett szak­mai irány­adó tes­tü­let, a gya­kor­lat szin­te la­bo­ra­tó­ri­u­mon­ként kü­lön­bö­ző volt. Az elő­re­lé­pést a ’60-as évek hoz­ták, a szá­jon át szed­he­tő (női) fo­gam­zás­gát­ló sze­rek meg­je­le­né­sét kö­ve­tő­en. Az ak­kor már mő­kö­dött WHO (World He­alth Or­ga­ni­za­ti­on) 1965-ben lét­re­hoz­ta a hu­mán rep­ro­duk­ci­ó­val fog­lal­ko­zó egy­sé­gét, majd 1972-ben Hu­man Rep­ro­duc­ti­on Prog­ram­me né­ven olyan mun­kát ko­or­di­nált, amely már a fér­fi­ak fo­gam­zás­gát­lá­sá­nak le­he­tő­sé­gét is ke­res­te. En­nek so­rán meg­áll­apí­tot­ták, hogy a fér­fi­ak nem­ző­ké­pes­sé­gé­nek vizs­gá­la­ta egy­sé­ge­sí­tés­re és sok te­kin­tet­ben fej­lesz­tés­re szo­rul. Ez ve­ze­tett el az 1980-ban el­őször ki­a­dott WHO la­bo­ra­tory ma­nu­al for the exa­mi­na­ti­on of hu­man se­men and sperm-cer­vi­cal mu­cus in­te­rac­ti­on cí­mû ké­zi­könyv meg­szü­le­té­sé­hez (1).

Egyér­tel­mő szán­dé­ka ez­zel – töb­bek kö­zött – az volt, hogy az eja­ku­lá­tum­nak ter­mé­sze­tes meg­ter­mé­ke­nyí­tés szem­pont­já­ból egyé­ni­leg meg­ál­lapí­tott „nor­má­lér­té­kei” vi­lág­szer­te kö­ze­lebb ke­rül­je­nek egy­más­hoz, hogy az egyes la­bo­ra­tó­ri­u­mok le­le­tei össze­ha­son­lít­ha­tók, a mód­sze­rek azo­no­sak le­gye­nek. Eze­ket a – nem­ző­ké­pes és med­dő fér­fi­a­kat meg­kü­lön­böz­tet­ni hi­va­tott – nor­má­lér­té­ke­ket 1999-től re­fe­ren­ci­a­ér­té­kek­nek ne­vez­zük (5).

A WHO fen­ti ké­zi­köny­vé­nek át­dol­go­zott, ki­bő­ví­tett vál­to­za­tai egya­ránt ki­eme­lik a kli­ni­ku­sok és ku­ta­tók fo­ko­zó­dó igé­nyét az em­be­ri sper­ma vizs­gá­la­tá­nak  stan­dar­di­zá­lá­sá­ra.  A  fej­lő­dés azon­ban nem áll meg. A 4. ki­ad­vány meg­je­le­né­se­kor hi­á­ba buz­dí­tot­tak (4) az új mód­sze­rek és ha­tár­ér­té­kek át­vé­te­lé­re, is­mét szük­sé­ges­sé vált az át­dol­go­zás. Eb­ben kü­lö­nö­sen a re­fe­ren­ci­a­ként szol­gá­ló kont­roll­cso­por­tok­ra vo­nat­ko­zó bí­rá­lo­tok­nak is sze­re­pük volt (3).

Az 5. ki­ad­vány 2010-ben je­lent meg, tük­röz­ve az and­ro­ló­gia fo­lya­ma­tos elő­re­ha­la­dá­sát (9). Az is­me­re­ta­nyag bő­vü­lé­sét az an­gol nyel­vő ki­ad­vá­nyok (1, 6, 7, 8, 9) ter­je­del­mé­nek nö­ve­ke­dé­se is jól tük­rö­zi:
1. ki­adás: (1980), 43 ol­dal
2. ki­adás: (1987), 80 ol­dal
3. ki­adás: (1992), 107 ol­dal
4. ki­adás: (1999), 128 ol­dal
5. ki­adás: (2010), 271 ol­dal

Az öt – több vi­lág­nyelv­re le­for­dí­tott – könyv le­he­tő­sé­get kí­nál a re­fe­ren­ci­a­ér­té­kek és az egyes pa­ra­mé­ter­de­fi­ní­ci­ók há­rom év­ti­zed alat­ti vál­to­zá­sa­i­nak nyo­mon kö­ve­té­sé­re, a leg­újabb re­fe­ren­ci­a­ér­té­kek is­mer­te­té­sé­re. E köz­le­mény­nek ez a cél­ja.

Az eja­ku­lá­tum mak­rosz­kó­pos tu­laj­don­sá­gai

A min­ta el­fo­lyó­so­dá­sá­ra ko­ráb­ban adott 1 óra nem vál­to­zott. A visz­ko­zi­tás jel­lem­ző ada­ta (min­ta­csep­pen­tés­kor hú­zott fa­rok hossza) 1980-ban még hi­ány­zott, vi­szont 1987 óta ugyan­az: <2 cm. Je­len­tős a csök­ke­nés az eja­ku­lá­tum­tér­fo­gat re­fe­ren­ci­a­ér­té­ké­ben. A pH-nak je­len­leg nincs fel­ső ha­tá­ra. Egyéb­ként a min­ta­adás előt­ti sze­xu­á­lis absz­ti­nen­ci­á­ban nincs vál­to­zás 1980 óta: a ja­va­solt idő­tar­tam ma­radt a 2–7 nap.

Vi­ta­li­tás

Két  mód­szer  ér­ték­vál­to­zá­sa­it  ha­son­lít­hat­juk össze: a fes­ték­ki­zá­rá­so­sét (eo­zin­sár­ga) és a hi­po­oz­mo­ti­kus sper­mi­um­fa­rok-duz­zasz­tá­sét (HOS). Ér­de­kes, hogy a két mód­szer re­fe­ren­ci­a­ér­té­kei most meg­egyez­nek Ugyan­is az eo­zi­nos mód­szer a sper­mi­um­fej el­pusz­tu­lá­sát jel­zi, míg a HOS a sper­mi­um­fa­rok élő vol­tát, csak­hogy van­nak élő fe­jő és holt far­kú vagy holt fe­jû, de még élő far­kú sper­mi­u­mok is (2). A HOS 50–60% kö­zöt­ti ér­té­ke­it ké­tes­nek mi­nő­sí­ti a WHO.

Sper­mi­um­kon­cent­rá­ció és sper­mi­um­szám

Mind a két pa­ra­mé­ter­re a csök­ke­nés a jel­lem­ző. A 2010-es ada­tok utá­ni zá­ró­je­lek kö­zött a 95%-os kon­fi­den­cia in­ter­val­lu­mai van­nak.

Ezi­dá­ig  a  sper­mi­um­szá­mot  a  sper­mi­um­kon­cent­rá­ció és a tér­fo­gat szor­za­ta­ként kap­hat­tuk meg. Az új re­fe­ren­ci­a­ér­té­kek­kel ez a szor­zat most 15 mil­lió/ml-szer 1,5 ml=2,25 mil­lió/eja­ku­lá­tum len­ne. Az 5. ki­adás­ból nem de­rül ki, mi­ért lett a sper­mi­um­szám re­fe­ren­ci­a­ér­té­ke 39 mil­lió/eja­ku­lá­tum,  no­ha  a  ki­szá­mo­lá­sá­nak mód­ja nem vál­to­zott.

Le­u­ko­ci­tos­per­mia és ke­rek­sej­tek

A le­u­ko­ci­tos­per­mia re­fe­ren­ci­a­ér­té­ke az utób­bi évek­ben nem vál­to­zott, ma­radt az 1,0 mil­lió/ml, de most ez a ha­tár­ér­ték csu­pán a pe­ro­xi­dáz­po­zi­tí­vak­ra vo­nat­ko­zik, míg 1999-ben az összes­re. Meg­le­pő, hogy 1980-ban csak a „meg­kö­ze­lí­tő­en” 4,7 mil­lió/ml fel­et­ti fe­hér­vér­sejt-kon­cent­rá­ció je­len­tett le­u­ko­ci­tos­per­mi­át.

A ke­rek­sej­tek­nek csak az 1999-es ké­zi­könyv­ben volt re­fe­ren­ci­a­ér­té­ke, vagy­is je­len­leg me­gint nincs.

Mo­ti­li­tás

Hu­szon­há­rom év után a sper­mi­um­mo­ti­li­tás re­fe­ren­ci­a­ér­té­kei je­len­tő­sen csök­ken­tek. 1987-től mos­ta­ná­ig a prog­resszív, vi­szony­lag egye­ne­sen ha­la­dó és gyors (a) sper­mi­u­mok ará­nya a≥25%, a prog­resszí­ve­ké össze­sen a+b≥50% volt. Je­len­leg a két prog­resszív­re (PR) a se­bes­sé­gük­től füg­get­le­nül a+b ≥32%, az össz­mo­ti­li­tás­nak (PR+NP) ne­ve­zett a+b+c≥40%, és ez utób­bi­ból kö­vet­ke­zik, hogy az im­mo­ti­lis sper­mi­u­mok­ból (IM) 60%-nál több nem le­het. A nagy kör­pá­lyán ha­la­dó sper­mi­u­mok most a PR cso­port­ba so­ro­lan­dók, a kis kö­rök­ben for­gók az NP-be. Ez utób­bi­ba tar­toz­nak még a prog­resszi­ót nem mu­ta­tók és azok, ame­lyek­nek a far­ka né­mi­képp csap­kod.

Jól­le­het az 5. ki­adá­sú ké­zi­könyv is fog­lal­ko­zik a kom­pu­te­res mo­ti­li­tás­vizs­gá­lat­tal (CA­SA), kü­lön re­fe­ren­ci­a­ér­té­ke­ket er­re a mé­ré­si mód­szer­re nem ad meg.

Agg­lu­ti­ná­ció

Az im­mu­no­ló­gi­ai okok­ból kép­ző­dött sper­mi­um­cso­por­tok re­fe­ren­ci­a­ér­té­ke­it vál­to­za­tos mó­don ad­ta meg a WHO. Eb­ben az év­ben a cso­por­to­kat al­ko­tó sper­mi­u­mok szá­ma sze­rint osz­tá­lyo­zott  (sp/csop=cso­por­ton­kén­ti  sper­mi­um­szám), 1999-ben nul­lá­tól négy ke­resz­tig, ko­ráb­ban %-ban ad­ta meg az agg­lu­ti­nált sper­mi­u­mok ará­nyát.

MAR-teszt (di­rekt)

Az im­mu­no­ló­gi­ai ere­de­tő agg­lu­ti­ná­ci­ót mu­ta­tó MAR-teszt ered­mé­nye at­tól függ, hogy a moz­gó sper­mi­u­mok hány szá­za­lé­ká­hoz kö­tőd­nek la­tex­go­lyók. A leg­újabb re­fe­ren­ci­a­ér­ték sze­rint, ha 50%-nál ke­ve­sebb­hez, a pró­ba ne­ga­tív. 1992-ben a 10–50%-nyi, 1987-ben a 10–40%-nyi po­zi­tív sper­mi­um ese­tét ké­tes po­zi­ti­vi­tás­nak vél­ték a WHO ké­zi­köny­vei.

A nor­má­lis sper­mi­um mé­re­tei, jel­lem­zői

A 2010-es ada­tok utá­ni zá­ró­je­lek kö­zött a 95%-os kon­fi­den­cia in­ter­val­lu­mai van­nak.

A 2010-es ki­ad­vány a nor­má­lis sper­mi­um kri­té­ri­u­ma­i­hoz töb­bek kö­zött azt is hoz­zá­te­szi, hogy a fej ová­lis ala­kú, kör­vo­na­la si­ma, az ak­ro­szó­má­ban ket­tő­nél több kis va­ku­ó­lum vagy egy­nél több nagy va­ku­ó­lum nem le­het, a posz­tak­ro­szó­má­ban pe­dig egy sem. Az ak­ro­szó­ma–posz­tak­ro­szó­ma ha­tár­vo­nal jól fel­is­mer­he­tő. A kö­zép­rész a fej hossz­ten­ge­lyé­nek foly­ta­tá­sá­ban csat­la­ko­zik a fej­hez. A fa­rok meg­haj­lí­tott le­het, de éle­sen meg­tört nem.

Mor­fo­ló­gia

A leg­na­gyobb mos­ta­ni vál­to­zá­so­kat a mor­fo­ló­gi­a­i­lag nor­má­lis sper­mi­um re­fe­ren­ciaér­té­ke­i­ben lát­hat­juk. Ma­guk­nak a nor­má­lis sper­mi­u­mok­nak a leg­fon­to­sabb jel­lem­ző­it az 1. táb­lá­zat­ban fog­lal­tuk össze.

Meg­be­szé­lés

A WHO 2010-től ér­vé­nyes új re­fe­ren­ci­a­ér­té­ke­it az 1. táb­lá­zat fog­lal­ja össze. (Zá­ró­jel­ben a 95%-os kon­fi­den­ci­á­nak meg­fe­le­lő in­ter­val­lu­mok.) (1. táblázat)

A táb­lá­zat­ból ki­de­rül, hogy a pH, az im­mu­no­ló­gi­ai tesz­tek és a mar­ke­rek re­fe­ren­ci­a­ér­tékei ki­vé­te­lé­vel mind­egyik pa­ra­mé­te­ré meg­vál­to­zott.

Az új ér­té­kek egy ré­sze mó­do­sít­ja az ed­dig meg­szo­kot and­ro­ló­gi­ai nó­menk­la­tu­rát. Ed­dig pl. a 10%-nyi nor­má­lis mor­fo­ló­gi­át te­ra­to­zo­os­per­mi­á­nak mi­nő­sí­tet­tük, ma meg csak <4% ese­tén le­het.
Mó­do­sult a nor­mo­zo­os­per­mia fo­gal­ma is. Ko­ráb­ban az eja­ku­lá­tum va­la­mennyi re­fe­ren­ci­a­ér­té­ket fi­gye­lem­be kel­lett ven­ni, most csak a há­rom leg­fon­to­sab­bét: a sper­mi­um­szá­mét, a mo­ti­li­tá­sét és a mor­fo­ló­gi­á­ét. Ré­gi köz­le­mé­nyek ol­va­sá­sa­kor a di­ag­nó­zi­sok­hoz hoz­zá kell ren­del­nünk az ak­kor ér­vény­ben volt re­fe­ren­ci­a­ér­té­ke­ket. Ér­de­mes még meg­em­lí­te­ni a Ma­gyar­or­szá­gon szin­te nem hasz­ná­la­tos crypto­zo­os­per­mi­át: e di­ag­nó­zis ak­kor ál­lít­ha­tó fel, ha a na­tív min­ta mik­ro­szkó­pos vizs­gá­la­ta­kor nem ta­lá­lunk sper­mi­u­mo­kat, de a cent­ri­fu­gá­tum üle­dé­ké­ben igen. Ügyel­ni kell ar­ra is, hogy ed­dig a fe­hér­vér­sejt-kon­cent­rá­có <1 mil­lió/ml-es re­fe­ren­ci­a­ér­té­ke ko­ráb­ban az összes fe­hér­vér­sejt­re vo­nat­ko­zott, ez­után csak a pe­ro­xi­dáz­po­zi­tí­vak­ra. A te­ra­to­zo­os­per­mia in­dex (TZI) ko­ráb­ban há­rom rend­el­len­es­sé­ge (fej-, kö­zép­rész- és fa­rok­hi­bák) bő­vült a ne­gye­dik­kel, a ci­top­laz­ma-ma­rad­vánnyal, ezért a TZI le­het­sé­ges ér­té­kei nem 1–3, ha­nem 1–4 kö­zöt­ti­ek le­het­nek.

A WHO 5. ki­adá­sú ké­zi­köny­vé­nek „pre­pub­li­ca­ti­on ver­sio”-ja a vi­lág­há­lón tel­jes ter­je­del­mé­ben el­ér­he­tő. Ér­de­mes be­le­ol­vas­ni!