Szerző: Berényi Mihály1 Kopa Zsolt2
1Állami Egészsségügyi Központ, Urológiai Osztály, Budapest
2Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika, Budapest
Összefoglalás
A WHO 1980 óta javasolja kézikönyveiben a standard fertilitási vizsgálatokat, a világszerte egységes referenciaértékek és a közös nómenklatúra használatát. E kézikönyvek sorában 2010-ben jelent meg az 5. kiadás. Közleményünk áttekintést ad az új referenciaértékekről, és összehasonlítja azokat a korábbiakkal.
Bevezetés
A férfimeddőség kórismézésében alapvető fontosságú a nemzőképesség megítélése a spermakép, vagyis a spermaparamatérek alapján. A korábban spermatogramként ismert vizsgálatot a mai szakirodalom és az érvényben lévő szakmai irányvonalak spermaanalízisnek nevezik. Története meglepően régre nyúlik vissza.
A XIX. században is végeztek ilyen vizsgálatokat cervicalis váladékból, postcoitalis tesztként. Akkor csak a hímivarsejtek jelenlétét vagy hiányát figyelték meg, tehát már volt hímivarsejt-állomány és a mai nevezéktan szerint azoospermia is. Az első mennyiségi vizsgálatot Macomber és szerzőtársai 1929-ben publikálták a New England Journal of Medicine-ben, tehát ez tekinthető a modern spermaanalízisek kezdetének. 1944-ben Hotchkiss “Fertlity in Men” címmel könyvet adott ki, amelyben hangsúlyozta a részletes vizsgálat, a minőségi analízis fontosságát. Már akkor megfogalmozódott az igény, hogy a vizsgálatokat és természetesen azok értékelését egységesíteni kell. A New-Yorkban dolgozott, skót származású MacLead volt az első, aki négy évtized tapasztalata alapján – statisztikus segítségével – próbált erre megoldást találni.
A II. világháború utáni időszakban a minőségi spermavizsgálat – specializálódott laboratórumok és specializálódott szakemberek munkája révén – a klinikai rutin részévé vált. Magyarországon dr. Molnár Jenő foglalkozott először behatóan a férfimeddőség vizsgálatával, első – sokat idézett – nemzetközi közleményét 1947-ben publikálta.
Mivel akkoriban a világon nem létezett szakmai irányadó testület, a gyakorlat szinte laboratóriumonként különböző volt. Az előrelépést a ’60-as évek hozták, a szájon át szedhető (női) fogamzásgátló szerek megjelenését követően. Az akkor már mőködött WHO (World Health Organization) 1965-ben létrehozta a humán reprodukcióval foglalkozó egységét, majd 1972-ben Human Reproduction Programme néven olyan munkát koordinált, amely már a férfiak fogamzásgátlásának lehetőségét is kereste. Ennek során megállapították, hogy a férfiak nemzőképességének vizsgálata egységesítésre és sok tekintetben fejlesztésre szorul. Ez vezetett el az 1980-ban először kiadott WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction címû kézikönyv megszületéséhez (1).
Egyértelmő szándéka ezzel – többek között – az volt, hogy az ejakulátumnak természetes megtermékenyítés szempontjából egyénileg megállapított „normálértékei” világszerte közelebb kerüljenek egymáshoz, hogy az egyes laboratóriumok leletei összehasonlíthatók, a módszerek azonosak legyenek. Ezeket a – nemzőképes és meddő férfiakat megkülönböztetni hivatott – normálértékeket 1999-től referenciaértékeknek nevezzük (5).
A WHO fenti kézikönyvének átdolgozott, kibővített változatai egyaránt kiemelik a klinikusok és kutatók fokozódó igényét az emberi sperma vizsgálatának standardizálására. A fejlődés azonban nem áll meg. A 4. kiadvány megjelenésekor hiába buzdítottak (4) az új módszerek és határértékek átvételére, ismét szükségessé vált az átdolgozás. Ebben különösen a referenciaként szolgáló kontrollcsoportokra vonatkozó bírálotoknak is szerepük volt (3).
Az 5. kiadvány 2010-ben jelent meg, tükrözve az andrológia folyamatos előrehaladását (9). Az ismeretanyag bővülését az angol nyelvő kiadványok (1, 6, 7, 8, 9) terjedelmének növekedése is jól tükrözi:
1. kiadás: (1980), 43 oldal
2. kiadás: (1987), 80 oldal
3. kiadás: (1992), 107 oldal
4. kiadás: (1999), 128 oldal
5. kiadás: (2010), 271 oldal
Az öt – több világnyelvre lefordított – könyv lehetőséget kínál a referenciaértékek és az egyes paraméterdefiníciók három évtized alatti változásainak nyomon követésére, a legújabb referenciaértékek ismertetésére. E közleménynek ez a célja.
Az ejakulátum makroszkópos tulajdonságai
A minta elfolyósodására korábban adott 1 óra nem változott. A viszkozitás jellemző adata (mintacseppentéskor húzott farok hossza) 1980-ban még hiányzott, viszont 1987 óta ugyanaz: <2 cm. Jelentős a csökkenés az ejakulátumtérfogat referenciaértékében. A pH-nak jelenleg nincs felső határa. Egyébként a mintaadás előtti szexuális absztinenciában nincs változás 1980 óta: a javasolt időtartam maradt a 2–7 nap.
Vitalitás
Két módszer értékváltozásait hasonlíthatjuk össze: a festékkizárásosét (eozinsárga) és a hipoozmotikus spermiumfarok-duzzasztásét (HOS). Érdekes, hogy a két módszer referenciaértékei most megegyeznek Ugyanis az eozinos módszer a spermiumfej elpusztulását jelzi, míg a HOS a spermiumfarok élő voltát, csakhogy vannak élő fejő és holt farkú vagy holt fejû, de még élő farkú spermiumok is (2). A HOS 50–60% közötti értékeit kétesnek minősíti a WHO.
Spermiumkoncentráció és spermiumszám
Mind a két paraméterre a csökkenés a jellemző. A 2010-es adatok utáni zárójelek között a 95%-os konfidencia intervallumai vannak.
Ezidáig a spermiumszámot a spermiumkoncentráció és a térfogat szorzataként kaphattuk meg. Az új referenciaértékekkel ez a szorzat most 15 millió/ml-szer 1,5 ml=2,25 millió/ejakulátum lenne. Az 5. kiadásból nem derül ki, miért lett a spermiumszám referenciaértéke 39 millió/ejakulátum, noha a kiszámolásának módja nem változott.
Leukocitospermia és kereksejtek
A leukocitospermia referenciaértéke az utóbbi években nem változott, maradt az 1,0 millió/ml, de most ez a határérték csupán a peroxidázpozitívakra vonatkozik, míg 1999-ben az összesre. Meglepő, hogy 1980-ban csak a „megközelítően” 4,7 millió/ml feletti fehérvérsejt-koncentráció jelentett leukocitospermiát.
A kereksejteknek csak az 1999-es kézikönyvben volt referenciaértéke, vagyis jelenleg megint nincs.
Motilitás
Huszonhárom év után a spermiummotilitás referenciaértékei jelentősen csökkentek. 1987-től mostanáig a progresszív, viszonylag egyenesen haladó és gyors (a) spermiumok aránya a≥25%, a progresszíveké összesen a+b≥50% volt. Jelenleg a két progresszívre (PR) a sebességüktől függetlenül a+b ≥32%, az összmotilitásnak (PR+NP) nevezett a+b+c≥40%, és ez utóbbiból következik, hogy az immotilis spermiumokból (IM) 60%-nál több nem lehet. A nagy körpályán haladó spermiumok most a PR csoportba sorolandók, a kis körökben forgók az NP-be. Ez utóbbiba tartoznak még a progressziót nem mutatók és azok, amelyeknek a farka némiképp csapkod.
Jóllehet az 5. kiadású kézikönyv is foglalkozik a komputeres motilitásvizsgálattal (CASA), külön referenciaértékeket erre a mérési módszerre nem ad meg.
Agglutináció
Az immunológiai okokból képződött spermiumcsoportok referenciaértékeit változatos módon adta meg a WHO. Ebben az évben a csoportokat alkotó spermiumok száma szerint osztályozott (sp/csop=csoportonkénti spermiumszám), 1999-ben nullától négy keresztig, korábban %-ban adta meg az agglutinált spermiumok arányát.
MAR-teszt (direkt)
Az immunológiai eredető agglutinációt mutató MAR-teszt eredménye attól függ, hogy a mozgó spermiumok hány százalékához kötődnek latexgolyók. A legújabb referenciaérték szerint, ha 50%-nál kevesebbhez, a próba negatív. 1992-ben a 10–50%-nyi, 1987-ben a 10–40%-nyi pozitív spermium esetét kétes pozitivitásnak vélték a WHO kézikönyvei.
A normális spermium méretei, jellemzői
A 2010-es adatok utáni zárójelek között a 95%-os konfidencia intervallumai vannak.
A 2010-es kiadvány a normális spermium kritériumaihoz többek között azt is hozzáteszi, hogy a fej ovális alakú, körvonala sima, az akroszómában kettőnél több kis vakuólum vagy egynél több nagy vakuólum nem lehet, a posztakroszómában pedig egy sem. Az akroszóma–posztakroszóma határvonal jól felismerhető. A középrész a fej hossztengelyének folytatásában csatlakozik a fejhez. A farok meghajlított lehet, de élesen megtört nem.
Morfológia
A legnagyobb mostani változásokat a morfológiailag normális spermium referenciaértékeiben láthatjuk. Maguknak a normális spermiumoknak a legfontosabb jellemzőit az 1. táblázatban foglaltuk össze.
Megbeszélés
A WHO 2010-től érvényes új referenciaértékeit az 1. táblázat foglalja össze. (Zárójelben a 95%-os konfidenciának megfelelő intervallumok.) (1. táblázat)
A táblázatból kiderül, hogy a pH, az immunológiai tesztek és a markerek referenciaértékei kivételével mindegyik paraméteré megváltozott.
Az új értékek egy része módosítja az eddig megszokot andrológiai nómenklaturát. Eddig pl. a 10%-nyi normális morfológiát teratozoospermiának minősítettük, ma meg csak <4% esetén lehet.
Módosult a normozoospermia fogalma is. Korábban az ejakulátum valamennyi referenciaértéket figyelembe kellett venni, most csak a három legfontosabbét: a spermiumszámét, a motilitásét és a morfológiáét. Régi közlemények olvasásakor a diagnózisokhoz hozzá kell rendelnünk az akkor érvényben volt referenciaértékeket. Érdemes még megemlíteni a Magyarországon szinte nem használatos cryptozoospermiát: e diagnózis akkor állítható fel, ha a natív minta mikroszkópos vizsgálatakor nem találunk spermiumokat, de a centrifugátum üledékében igen. Ügyelni kell arra is, hogy eddig a fehérvérsejt-koncentrácó <1 millió/ml-es referenciaértéke korábban az összes fehérvérsejtre vonatkozott, ezután csak a peroxidázpozitívakra. A teratozoospermia index (TZI) korábban három rendellenessége (fej-, középrész- és farokhibák) bővült a negyedikkel, a citoplazma-maradvánnyal, ezért a TZI lehetséges értékei nem 1–3, hanem 1–4 közöttiek lehetnek.
A WHO 5. kiadású kézikönyvének „prepublication versio”-ja a világhálón teljes terjedelmében elérhető. Érdemes beleolvasni!
2. Berényi M.: Egyidejő vitálfestés és hipoozmotikus duzzasztás. Magyar Andrológia 7, 2002, 1516.
3. Cooper T.G, Noonan E, von Eckardstein S et al.: World Health Organization reference values for human semen characteristics. Human Reproduction 2009. dec. 4. (Advance Access, on line).
4. De Jonge CJ, Barratt CLR.: WHO manual...Who should care? Human Reproduction, 14, 1999, 2431–2433.
5. van der Merwe FH, Kruger TF, Oehninger SC, Lombard CJ.: The Use of Semen Parameters to Identify the Subfertile Male in the General Population. Gynecol Obstet Invest 59, 2005, 86–89.
6. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm–cervical mucus interaction. 1987. 2nd edn. Cambridge: Cambridge University Press. 80 oldal.
7a. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm–cervical mucus interaction. 1992. 3rd edn. Cambridge: Cambridge University Press. 107 oldal.
7b. WHO-Laborhandbuch zur Untersuchung des menschlichen Ejakulates und der Spermien-Zervikalschleim-Interaktion. 1992. Dritte Auflage.Berlin, Springer-Verlag. 135 oldal.
8. WHO Laboratory manual for the examination of human semen and semen–cervical mucus interaction. 1999. 4th edn. Cambridge University Press, Cambridge, 128 oldal.
9. WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen. 2010. 5th edn. Prepublication version. 271 oldal.